최근 종업원기본의료보험 외래진찰 공제보장메커니즘은 일부 지역에서 잇따라 실행되였다. 새 정책 시행 후 사회의 보편적 관심을 불러일으켰다. 일부 보험참가자들은 “개혁 후 개인계좌의 ‘돈’이 적어진 것을 발견했고 이로 인해 개인 의료보험대우에 영향을 미치지 않을가” 걱정했다. 종업원의료보험 개인계좌개혁 이후 사회 대중들이 보편적으로 관심하는 보험참가자의 권익변화 등의 문제에 대해 다음과 같이 정리하여 답문한다.

1. 왜 종업원의료보험 개인계좌개혁을 실행하는가?

의료보험기금의 루적 잔액중 40% 가까이가 개인계좌 잔액이다.

이중 루적 개인계좌 잔액의 80% 이상이 주로 건강상황이 비교적 좋은 청장년 보험참가자의 개인계좌에 집중되여 있는 반면 많은 보험참가자자, 특히 대다수 퇴직자의 개인계좌 자금은 진료비를 지불하기에 충분하지 않다.

때문에 종업원 외래진료 공제보장메커니즘을 구축하여 외래진료 보장 측면에서 의료보험의 능력을 향상시키고 개인의 부담을 줄이는 것이 시급하다.

2. 개혁은 의료보험기금이 부족해서인가?

데터에 따르면 2022년 전국기본의료보험기금(출산보험 포함) 수입은 3조600억원이 넘고 지출은 2조4400억원에 달하며 당기 잔액은 6300억원이다. 그중 종업원의료보험기금 수입은 2조600억원, 지출은 1조5100억원, 당기 잔액은 5500억원에 달한다.

전반적으로 볼 때 의료보험기금의 수입과 지출의 균형과 규모는 경제발전수준에 부합하며 기금의 보장능력은 견고하고 지속가능하다.

3. 종업원의료보험 개인계좌의 돈은 누구의 것인가?

종업원의료보험 개인계좌의 돈이 법적 성격상 의료보험기금으로 정부에서 관리한다.

의료보험기금은 매 보험참가 종업원의 임금이나 퇴직금 수준에 따라 매개인에 각각 하나의 자금한도를 설정한다. 이 자금한도는 개인계좌로 분류돼 개인계좌에 들어온 돈이 된다.

사회보험법 규정에 따라 오직 약품 비용을 지불하는데 사용할 수 있다.

4. 종업원의료보험 개인계좌의 돈이 적어지면 손해를 보는 것인가?

전국적으로 볼 때 일반외래진료 통합 시행 후 기존에 청구되지 않았던 외래진찰 흔한 병 및 다발병 의료비를 통합기금 지급 범위에 포함할 수 있어 보험가입자의 일반외래진료비 부담을 효과적으로 줄일 수 있다.

년로하고 질병이 많을 때 개인계좌와 개인축적이 제한되기에 사회의 호조공제로 질병 위험을 해결할 필요가 있다. 젊고 건강한 사람들은 현재 병을 많이 보지 않지만 질병으로 인한 경제적 위험은 장기적으로 존재한다.

장기적으로 볼 때 모든 사람에 개혁에서 혜택을 보게 된다.

5. 개혁후 보험참가자는 어떤 방면에서 혜택을 보는가?

첫째는 호조공제(互助共济) 기능은 외래질찰 수요가 많고 병이 많은 보험가입 종업원의 혜택을 현저히 제고하게 된다.

둘째는 종업원의료보험 개인계좌 가정공제이다. 사용범위는 보험가입자 본인 및 배우자, 부모, 자녀, 자녀로 보장 범위가 더욱 커졌다.

셋째는 개인계좌 사용범위를 적절하게 확장했다. 지정 의료기구에서 발생한 의료비를 지급하는데 사용할 수 있고 지정소매약방에서 약품, 의료기기, 의료용 소모재 등을 구매할 때 발생한 개인부담비용 등을 지급할 수 있다.

6. 약국에서 약을 사면 의료혜택을 받기 어려운가?

개혁은 지정소매약국의 역할을 중시하고 통합기금 지급을 조건에 부합되는 의료보험 지정약국으로 확대시켰다.

지정소매약국에서 약을 구입할 경우 개인계좌를 사용하거나 외부처방에 따라 통합기금 결산을 받을 수 있다.

또한 결제방면에서 혁신을 실시했는데 환자가 외부 처방전을 소지하고 지정소매약국에서 결제 및 약을 조제하고 진료 의료기구와 동등한 결산 혜택을 누리며 조건에 부합하는 ‘인터넷+’ 의료서비스를 보장범위에 포함시켰으며 전자 처방의 류전을 촉진시켰다.